V rámci svojej činnosti popri systémových otázkach v oblasti zdravotnej starostlivosti som sa zaoberal aj individuálnym podnetom týkajúcim sa rozhodnutia zdravotnej poisťovne. Podávateľka v ňom namietala zamietnutie jej žiadosti o poskytnutie príspevku na úhradu stomatologickej starostlivosti poskytnutej nezmluvným poskytovateľom.

Vo svojom podnete uviedla, že absolvovala ošetrenie u nezmluvného poskytovateľa zdravotnej starostlivosti a po ošetrení požiadala zdravotnú poisťovňu o poskytnutie príspevku na úhradu zdravotnej starostlivosti. Namietala, že jej žiadosť zdravotná poisťovňa zamietla bez riadneho odôvodnenia.

Poukázala na to, že z odpovede zdravotnej poisťovne nie je zrejmé, prečo jej príspevok nebol poskytnutý, t. j. ktoré z podmienok stanovených zdravotnou poisťovňou na poskytnutie príspevku nesplnila.

Právny rámec úhrady zdravotnej starostlivosti u nezmluvných poskytovateľov

Zdravotná starostlivosť sa podľa zákona uhrádza na základe zmlúv uzatvorených medzi zdravotnými poisťovňami a poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti, a to v rozsahu ustanovenom osobitným zákonom. Zákonodarca však umožnil zdravotným poisťovniam poskytovať aj príspevok na úhradu zdravotnej starostlivosti poskytnutej nezmluvným poskytovateľom.

Podľa § 42 ods. 1 zákona rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia je zdravotná poisťovňa povinná poskytnúť poistencovi na základe jeho žiadosti príspevok na úhradu zdravotnej starostlivosti poskytnutej nezmluvným poskytovateľom, ak žiadosť spĺňa kritériá na poskytnutie príspevku, ktoré určuje a zverejňuje zdravotná poisťovňa, a s poskytnutím príspevku zdravotná poisťovňa súhlasila pred poskytnutím zdravotnej starostlivosti.

Potreba zverejnenia jasných a zrozumiteľných kritérií

Uvedené ustanovenie predstavuje osobitný prípad úhrady z verejného zdravotného poistenia, pri ktorej má zdravotná poisťovňa oprávnenie rozhodnúť sa, či ju bude svojim poistencom poskytovať. Ak sa však rozhodne takýto príspevok poskytovať, je povinná určiť a zverejniť jasné a zrozumiteľné kritériá a v jednotlivých prípadoch rozhodovať spôsobom, ktorý je preskúmateľný a riadne odôvodnený.

Nedostatočné odôvodnenie rozhodnutia zdravotnej poisťovne

Zdravotná poisťovňa v písomnom stanovisku, ktoré mi adresovala počas preskúmavania podnetu, uviedla, že podávateľka nesplnila viacero podmienok, najmä podmienku predchádzajúceho súhlasu poisťovne s úhradou zdravotnej starostlivosti, ktorú požaduje priamo zákon.

Samotné rozhodnutie namietané podávateľkou však neobsahovalo žiadne konkrétne úvahy, aplikáciu zverejnených kritérií na posudzovaný prípad ani vysvetlenie, ktoré podmienky a akým spôsobom neboli splnené.

Porušenie práva podávateľky

V tejto súvislosti som konštatoval porušenie základného práva podávateľky na súdnu a inú právnu ochranu podľa čl. 46 ods. 1 Ústavy Slovenskej republiky.

Aj v prípadoch, keď zákon zdravotnej poisťovni priznáva určitú mieru uváženia, nemôže byť rozhodovanie svojvoľné. Poistenec má právo vedieť, prečo mu bola žiadosť zamietnutá, a musí byť schopný rozhodnutie preskúmať a brániť sa voči nemu.

Porušenie zákonnej povinnosti Úradom pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou

Podávateľka v podnete namietala aj posúdenie veci Úradom pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou, ktorý vyhodnotil, že zdravotná poisťovňa nie je povinná svoje rozhodnutie odôvodniť, keďže sa naň nevzťahuje Správny poriadok.

Toto konanie som nevyhodnotil ako zanedbanie dohľadovej pôsobnosti s intenzitou porušenia základného práva na bezplatnú zdravotnú starostlivosť podľa čl. 40 ústavy.

Zároveň som však dospel k záveru, že išlo o porušenie povinnosti ustanovenej zákonom, keďže Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou neposúdil právnu úpravu v súlade s ústavnými princípmi a princípmi dobrej správnej praxe podľa čl. 152 ods. 4 ústavy.

Povinnosť rešpektovať ústavu sa netýka len tvorby práva, ale aj jeho výkladu a uplatňovania. Aj tam, kde zákon výslovne neustanovuje procesný postup, musia orgány verejnej moci konať tak, aby ich rozhodnutia boli zrozumiteľné a preskúmateľné.

Prísľub zdravotnej poisťovne

Navrhol som zdravotnej poisťovni prijať opatrenia, ktoré
do budúcna zabezpečia rešpektovanie základných zásad správneho konania a princípov dobrej verejnej správy pri posudzovaní obdobných žiadostí poistencov.

Zdravotná poisťovňa aj po prijatí môjho oznámenia stále považuje za postačujúce, ak jej rozhodnutie obsahuje len výpočet zákonných podmienok a vyjadrenie, že na priznanie nároku na úhradu zdravotnej starostlivosti je potrebné ich kumulatívne splnenie. Takéto rozhodnutie nevníma ako zmätočné a neprehľadné. Na záver svojho stanoviska však uviedla, že do budúcna zaujme individuálnejší prístup s cieľom poskytovať poistencom adresnejšie odôvodnenie.

Transparentné a riadne odôvodnené rozhodovanie je základným predpokladom dôvery občanov vo verejné inštitúcie. Táto dôvera je v oblasti ochrany zdravia obzvlášť dôležitá.

[Popis pre osoby so zrakovým znevýhodnením: Na fotke je nadpis a logo verejného ochrancu práv vo vizuálnej identite verejného ochrancu práv]